Casus 39

Je bent arts-assistent op de polikliniek verloskunde en gynaecologie. Je eerste patiënte is een mevrouw van 32 jaar die voor het eerst zwanger is en waarbij je een echoscopisch onderzoek doet om de zwangerschapstermijn te bepalen.

Termijnecho
De eerste termijnecho vindt plaats na 10-12 weken ter bepaling van:
 * aanwezigheid vruchtzak
 * bepaling zwangerschapsduur
 * eenling of meerlingzwangerschap
 * intact zijn van de zwangerschap
 * mono- of dichoriale meerlingzwangerschap
 * structurele afwijkingen (voor zover aantoonbaar)

Zwangerschapsduur
De zwangerschapsduur wordt bepaald aan de hand van de eerste dag van de laatste menstruatie. De echoscopisch bepaalde zwangerschapsduur is leidend voor het bepalen voor de zwangerschapsduur en de verwachtte bevaldatum.

Meer over echo's
Echo I

Tijdstip : 10-14 weken

best rond 12 w

Het tijdstip laat toe een nauwkeurige zwangerschapsduur in te schatten en de foetale ontwikkeling reeds voldoende te beoordelen.

Wijze : vaginaal/abdominaal

Het gebruik van de vaginale sonde verdient de voorkeur gezien de beeldresolutie hoger is en het onderzoek met lege blaas kan worden uitgevoerd. Daarenboven ligt de acceptance rate van de vaginale sonde bij de patiente zeer hoog.

Metingen : 

CRL < 13 weken

CRL en/of BPD : >13 w

Bepaling van de zwangerschapsduur in het eerste trimester vermindert het percentage inducties wegens vermeende serotiniteit en resulteert in een verminderd gebruik van tocolyse.

De CRL meting wordt omgezet in een berekende zwangerschapsduur en een verwachte verlosdatum. De op deze basis berekende verwachte verlosdatum verandert niet meer. Bij elk volgend onderzoek wordt het aantal verstreken weken bijgeteld bij de zwangerschapsduur van de eerste echo.

Nuchaal oedeem

Het nuchaal oedeem is een belangrijke marker in de screening naar foetale aneuploidie in het eerste trimester. Bij een verstoorde waarde kan een invasieve prenatale diagnose overwogen worden. Zelfs bij een normaal karyotype wijst deze parameter op een verhoogd risico op foetale afwijkingen en slechte zwangerschapsuitkomst. Een detailechografie dient te worden overwogen rond 20 weken zwangerschapsduur.

De meting wordt uitgevoerd op een sagittale foetale coupe (vglbaar met CRL coupe), welke 3/4 van de monitor beslaat. Het nuchaal oedeem wordt gemeten van rand tot rand, zonder de aflijnende structuren mee te meten.

Een meting van > 3 mm is abnormaal.

Aantal foetussen

- aantal vruchtzakken

- aantal foetussen

- aantal dooierzakjes

- bepaling van de chorioniciteit en amnioniciteit

De chorioniciteit en de amnioniciteit van een meerlingzwangerschap wordt het best in het eerste trimester vastgelegd. Nadien zal door de groei van de foetussen de bepaling van de onderlinge verwantschap op placentair en amnion niveau sterk bemoeilijkt en zelfs onmogelijk worden. Het belang wordt duidelijk wanneer in het tweede trimester specifieke tweelingcomplicaties optreden.

-lambda teken - twin peak sign - delta teken : typisch voor bichoriale - multichoriale zwangerschap; tussen de choriale membranen zit er een spie van chorion weefsel.

-T-teken : de dunne membranen (amnionvliezen) komen loodrecht toe op de choriale plaat. Er is geen tussenliggend chorion.

Structureel nazicht

- hoofd : 

transversale coupe

- falx cerebri

- plexus choroideus

- cranium

Het aantonen van de falx cerebri en de beide plexussen sluit enkele zeer ernstige ontwikkelingsstoornissen van de hersenen uit. Opletten echter voor anencephalie- exencephalie voor de 10-11de zwangerschapsweek : de cerebrovasculaire plexus kan behoorlijk groot zijn en een vrij normaal aspect van de schedel geven.

- Thorax : 

- hart

Normale hartactiviteit ligt nu reeds boven 120/min. Men kan nagaan of het hart intrathoracaal gelegen is.

- Abdomen

- fysiologische navelstreng herniatie

Bij zwangerschapsduur < 12 w of CRL < 40 mm is er een fysiologische navelstrengbreuk zichtbaar. Deze is vaak vrij dens, en meet < 7mm.

- maag

Indien gevuld, kan de maag vanaf 12 w soms gevisualiseerd worden.

- blaas

De blaas, indien gevuld kan soms vanaf 12 weken gevisualiseerd worden. Blaasvulling garandeert geen normale nierfunctie in dit stadium.

- Ledematen

- bovenarm, onderarm, hand

- bovenbeen, onderbeen, voet

De vier gesegmenteerde ledematen kunnen gezien worden na de 10de week.

- Placenta

-ligging

-aspect

Precervicaal of laag geinsereerd chorion frondosum impliceert zelden op deze zwangerschapsduur een placenta praevia in het derde trimester van de zwangerschap. De patiente dient hierover best niet ingelicht en zeker niet ongerust gemaakt te worden.

Echo II

Tijdstip :18-22 weken

Best rond 20 w

Structureel echografisch onderzoek laat toe een aantal congenitale malformaties op te sporen. Wenst men gezien de ernst van de problematiek, een zwangerschapsafbreking uit te voeren, dan gebeurt dit liefst voor de 25 ste zwangerschapsweek.

De aanleg van de foetale organen laat het structureel echografisch onderzoek toe vanaf 18 weken; vanaf 20 weken is een dergelijk onderzoek haast altijd mogelijk. Het ontdekken van een structurele afwijking wordt best gevolgd door een doorgedreven echografisch onderzoek en een aanvullend cytogenetisch, DNA en/of microbiologisch onderzoek. Dit vergt een zekere tijdspanne (1 tot 3 weken), afhankelijk van de gebruikte prelevementen en verwerkingsmethode.

Limiterende factoren bij deze structurele foetale echografie zijn : maternale obesitas, oligo- of polyhydramnion, meerlingen van hogere rangorde (≥3), of afwijkende foetale ligging.

Het is belangrijk deze limiterende factoren te vermelden in het verslag wanneer bepaalde structuren niet kunnen beoordeeld worden.

Wijze : abdominaal

aanvulling transvaginaal indien moeilijke visualisatie van precervicaal gelegen foetale delen

De patiente dient best een lege blaas te hebben. Aanvulling via vaginaal onderzoek is vaak interessant voor de lager gelegen en vaak moeilijk abdominaal te bereiken foetale delen.

Metingen:

-BPD (biparietale diameter)

-[OFD: occipito-frontale diameter]

-HO (hoofdomtrek)

-[BOD (biorbitale diameter)]

-CEREBELLUM

-ABO (abdominale omtrek)

-FL (femurlengte)

De belangrijkste metingen van het hoofd zijn de BPD, de HO en het CEREBELLUM. Deze parameters laten een vrij nauwkeurige bepaling van de foetale groei en termijn toe. Het is zeker wenselijk de HO te bepalen bij elke afwijkende BPD, omdat bij een afgevlakt hoofd de omtrek vaak normaal is. Enkel indien het toestel niet rechtstreeks een hoofdomtrek meet, dient een OFD meting te worden verrricht. De hoofdomtrek kan makkelijk worden berekend via (BPD+OFD)*1.62.

Het opzoeken en opmeten van het cerebellum in de fossa posterior is een belangrijke parameter in de diagnose van neuraalbuis defect.

De abdominale omtrek valt te verkiezen boven de thorax diameter, omdat deze parameter in de formules voor foetale gewichtschatting kan worden geintegreerd.

Structureel nazicht

-hoofd

- BPD coupe

- fossa posterior coupe

- biorbitale coupe (externe)

- vooraanzicht facies

- [profiel facies]

De BPD coupe dient de volgende landmarks te includeren : beide thalami, cavum septi pellucidi, anterieure hoornen van de laterale ventrikel, atria van de laterale ventrikel(<10mm), de insula. De vorm van de schedel kan op deze coupe beoordeeld worden: het taps toelopen van de frontale beenderen is een kenmerk voor neuraalbuis defect (lemon sign).

De fossa posterior coupe wordt aangemaakt vanuit de BPD coupe door de transducer ongeveer 30&#B0; naar posterior te draaien. De snede includeert het cerebellum, de cisterna magna en de pedunculi cerebri. Hypoplasie en/of kromming van het cerebellum(banana sign), en obliteratie van de cisterna magna zijn belangrijke tekens in de detectie van neuraalbuis defecten.

De biorbitale snede wordt gemaakt door de transducer ongeveer 30&#B0; naar frontaal toe te draaien vanuit de BPD coupe. Bij te nauwe biorbitale diameter wordt een bilobaire opbouw van de hersenen nagekeken.

Het vooraanzicht van het gelaat laat toe de lippen en neus te beoordelen. Deze coupe staat iets meer dan 90&#B0; op de BPD coupe.

Het profiel van het gelaat is vaak moeilijk te bekomen en wordt als facultatief beschouwd

-spina

De spina kan op sagitale, coronale en transversale sneden worden beoordeeld. De belangrijkste sneden zijn de transversale doorheen elke wervel. Nochtans na het uitsluiten van abnormale craniale parameters (hoofdvorm : lemon sign; hypoplasie en kromming van het cerebellum: banana sign; obliteratie van de cisterna magna : Arnold Chiari type II malformatie) is de bijdrage van de beoordeling van de wervelzuil voor het opsporen van neuraalbuis defecten niet essentieel. Een sagitale snede van de wervelzuil laat toe eventuele stuittumoren op te sporen

-thorax

hart

- thorax-hart verhouding

- 4 kamer beeld

- li-re outflow tractus

- ritme

- diafragma

De evaluatie van het hart begint met de beoordeling van de omvang van het hart op het niveau van het 4 kamer beeld op transversale(dwarse)snede van de thorax. De hart/thorax ratio bedraagt ongeveer 1/3. Verstoring van deze verhouding (≥1/2) is ernstig en doet denken aan cardiale afwijkingen, thoraxwand afwijkingen of pulmonale hypoplasie of een combinatie.

De hartas op het 4 kamer beeld (45&#B0;) buigt lichtjes af naar links, zodat de re kamer tegen de anterieure thoraxwand aanleunt. De beide atria en de beide ventrikels zijn gelijk in grootte. Het linker atrium ligt het dichtst bij de wervelzuil en de aorta. De ventrikel met de moderatorband (prominente chordae tendinae) is de rechter, en ligt het dichts tegen de thoraxwand. Het foramen ovale opent van het re naar het linker atrium.

De atrioventriculaire kleppen staan niet op gelijke hoogte, maar de tricuspedaal klep ligt iets meer naar de apex van het hart toe. Het interventriculair septum loopt vanuit de apex tot aan de AV kleppen.

De re en li outflow tractus kunnen door lichte angulatie van de transducer worden opgespoord. Belangrijke observatie is de kruising van de outflows, en de ontdubbeling van de outflow vanuit de re ventrikel. Dit sluit ondermeer een transpositie, en andere truncale hartafwijkingen uit.

Het hartritme is makkelijk te beoordelen de visu. Bij snelle of trage ritmes kan het gebruik van de M-mode helpen om het afwijkende ritme te typeren. Het gebruik van de pulsed doppler is vaak moeilijker.

Het diafragma kan zelden in toto geobserveerd worden. Het herkennen van een intakt diafragma gebeurt eerder onrechtstreeks door de evaluatie van de aanwezigheid van de maag intra-abdominaal, de afwezigheid van lever, darm of maag in de thorax, de afwezigheid van een mediastinale shift (belangrijke verplaatsing van het hart). Het diafragma kan soms als een fijn hypo-echogeen lijntje worden gezien op sagittale snede doorheen het abdomen.

De echogeniciteit van de longen benadert deze van de lever.

- abdomen

- maag

- nieren

- navelstrenginsertie

- buikwand

- blaas

De evaluatie van het abdomen kan via een paar transversale coupes.

De abdominale omtrek wordt gemeten op een transversale coupe doorheen de maag (maag liefst in de posterieure abdomen helft) en de connectie van de umbilicale vene met de portale circulatie (deze vasculaire structuur draait weg van de maag). Net iets lager kan de abdominale insertie van de navelstreng, het aantal navelstrengvaten, de aanwezigheid van beide nieren en de sluiting van de abdominale wand worden nagekeken.

Nog iets meer caudaal ligt de blaas.

- ledematen 

-humerus

-radius - ulna

-hand

-femur

-tibia - fibula

-voet

De segmenten van beide bovenste en onderste ledematen worden nagekeken.

- [geslacht]

Het beoordelen van het geslacht is facultatief tenzij de kennis van belang is voor het optimaliseren van de begeleiding van de zwangerschap. Bij laattijdige diagnose van een tweeling kan de bepaling van het geslacht helpen de chorioniciteit toe te lichten.

- vruchtwater

Een subjectieve inschatting van de hoeveelheid vruchtwater is betrouwbaar. Een abnormale hoeveelheid vruchtwater is een alarmteken en wordt verder onderzocht

- placenta

- ligging

- morfologie

- navelstrengvaten : 2 arteries -1 vene

Het vaststellen van een laag geinsereerde placenta rond de 20ste zwangerschapsweek leidt slechts zelden tot een placenta praevia bij de partus. De patiente moet niet onnodig verontrust worden.

Het verlies van een arterie in de navelstreng kan fungeren als marker voor congenitale afwijkingen, en detectie ervan kan worden gevolgd door een grondig structureel echografisch onderzoek en een evaluatie van de foetale groei.

Echo III

Tijdstip : 30-34 weken

Best rond 32 weken

Een derde trimester echografie heeft als belangrijkste doelstelling de foetale groei te evalueren. Hoe vroeger deze echografische evaluatie gebeurt, hoe vaker asymmetrische groeiproblemen, die later optreden, echografisch gemist worden. Een echografie rond 34 weken zal vroeg optredende ernstige groei problemen pas laattijdig opsporen.

Metingen

- BPD (biparietale diameter)

- HO (hoofdomtrek)

- [OFD : occipitofrontale diameter]

- ABO

- FL (femur lengte)

De afmetingen van de verschillende structuren kunnen via percentiel kurven geevalueerd worden. Deze percentiel kurven laten toe de betreffende structuur te evalueren ten opzichte van de normale populatie. Het onderling vergelijken van de percentielen van de verschillende structuren maakt het mogelijk de foetale groei te evalueren en groeirestrictie op te sporen.

-Gewichtsschatting

Formules gebruikmakend van de BPD en ABO, of FL en ABO, of zelfs BPD, ABO en FL laten toe een schatting van het foetale gewicht te maken. Aan de hand van de aangepaste kurven kan een percentiel berekening worden uitgevoerd.

- foetale ligging

In geval van stuitligging wordt aangeraden op 37 weken een echografisch onderzoek te herhalen met aandacht voor de foetale groei, extreme deflexie van het hoofd en navelstrengomstrengeling.

- lokalisatie van de placenta

Het vaststellen van een placenta praevia leidt tot een herevaluatie van de placenta ligging op 37-38 weken zwangerschapsduur via transvaginale of transperineale echografie.

- vruchtwater

Een subjectieve beoordeling volstaat.