Casus 26

Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 59-jarige man met klachten van hartkloppingen en sinds kort kortademigheid bij het hardlopen.

Atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren: hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is.
 * Eerste aanval van atriumfibrilleren: de aandoening is niet eerder bij de patiënt vastgesteld.
 * Paroxismaal atriumfibrilleren (PAF): herhaalde aanvallen van atriumfibrilleren die niet langer dan zeven dagen bestaan.
 * Persisterend atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen.
 * Permanent atriumfibrilleren: de aandoening bestaat langer dan zeven dagen en de ritmestoornis wordt geaccepteerd door patiënt en arts.

Richtlijnen diagnostiek
Onderzoek het hartritme bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid in de zin van licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, wegrakingen, tekenen van hartfalen, TIA of CVA. Let op het hartritme tijdens bloeddrukmeting.

Anamnese
Vraag naar klachten die kunnen passen bij atriumfibrilleren:

hartkloppingen: sinds wanneer, continu of in aanvallen? Bij aanvallen: hoe vaak, hoe lang en wanneer; duizeligheid, wegrakingen; verminderde inspanningstolerantie, dyspneu. Ga na of er sprake is van onderliggende aandoeningen en belangrijke comorbiditeit:

aanwijzingen voor angina pectoris of hartfalen; hartkleplijden, diabetes mellitus, hypertensie, COPD, hyperthyreoïdie, TIA of CVA, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, plotse hartdood in de familie. Vraag naar uitlokkende factoren:

koorts, aanwijzingen voor anemie of hyperthyreoïdie; stress, lichamelijke inspanning of zware maaltijd; intoxicaties: koffie, alcohol, drugs (stimulantia); medicatie, vooral bètasympathicomimetica, levothyroxine, corticosteroïden. Vraag naar klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, zoals een TIA of CVA.

Lichamelijk onderzoek
Bloeddrukmeting (handmatig). Auscultatie van het hart: stel ritme en frequentie vast, tel ten minste 30 seconden; indien in rust < 90 slagen/minuut, herhalen na lichte inspanning; let op souffles. Let op eventuele tekenen van hartfalen. Verder onderzoek op geleide van anamnestische aanwijzingen voor onderliggende oorzaak, uitlokkende factoren of trombo-embolische complicaties.

Aanvullend onderzoek
ECG bij het vermoeden van atriumfibrilleren; bij PAF zo mogelijk tijdens een aanval. Holter-registratie bij het vermoeden van PAF met frequente aanvallen. Eventrecorder bij het vermoeden van PAF met weinig frequente aanvallen. Laboratoriumonderzoek: TSH, Hb en glucose; kreatinine (GFR) en kalium bij het begin van behandeling met digoxine. Bepaal BNP of NT-proBNP alleen bij vermoeden van hartfalen. Echocardiografie bij vermoeden van hartklepafwijking of hartfalen.


 * Stel de diagnose atriumfibrilleren op grond van de uitslag van een ECG, Holter-registratie of eventrecorder en classificeer het atriumfibrilleren (zie Begrippen).


 * Stel vast of er voor de behandeling relevante comorbiditeit is, zoals hypertensie, diabetes mellitus, (mogelijk) hartfalen, vaatlijden (coronair of perifeer), (eerder) CVA of TIA, hartklepafwijkingen, verminderde nierfunctie of hyperthyreoïdie.

Voorlichting
Het beleid richt zich op patiënten > 65 jaar.

Geef uitleg over de aandoening en het te verwachten beloop. Bespreek uitlokkende factoren. Leg uit dat medicatie voor verlaging van de hartfrequentie zinvol is. Geef het belang aan van antitrombotische medicatie bij PAF en atriumfibrilleren langer dan 48 uur. Leg uit wat de verschijnselen zijn van CVA, TIA en perifere trombo-embolie en instrueer de patiënt direct contact op te nemen met de huisarts wanneer deze verschijnselen zich voordoen. Bespreek bij PAF met frequente aanvallen met klachten de mogelijkheden om de aanvalsfrequentie te verminderen. Medicamenteuze behandeling

Verlaging van de ventrikelfrequentie

Bij een ventrikelfrequentie in rust > 110 slagen/minuut of klachten bij inspanning.

Geen hartfalen	eerste keus: bètablokker	metoprolol met vertraagde afgifte 50-200 mg	eventueel digoxine toevoegen tweede keus: calciumantagonist	verapamil of diltiazem 120-360 mg (bij tevens angina pectoris voorkeur diltiazem) (Mogelijk) hartfalen	digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg; bij verhoogd risico op toxiciteit (leeftijd > 70 jaar, verminderde nierfunctie, gewicht < 55 kg): eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1dd. 0,125 mg; bij meerdere risicofactoren voor toxiciteit of leeftijd > 85 jaar: eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg Hoog de dosering geleidelijk op, op geleide van de ventrikelfrequentie. Verlaag de digoxinedosis bij combinatie van een calciumantagonist met digoxine. Antitrombotische behandeling

Adviseer orale anticoagulantia aan alle vrouwen > 65 jaar en alle mannen > 75 jaar. Bespreek met mannen van 65 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit (zeldzaam) dat het voordeel van antitrombotische medicatie niet opweegt tegen het nadeel. Adviseer acetylsalicylzuur (80 mg per dag) bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia.
 * Geef uitleg over bijwerkingen van orale anticoagulantia en schrijf zo nodig maagbescherming voor.

Orale anticoagulantia:

Schrijf bij voorkeur een cumarinederivaat voor (fenprocoumon of acenocoumarol; INR 2-3). Overweeg zelfcontrole van INR bij patiënten die controle door trombosedienst belastend vinden.

Startdoseringen cumarinederivaten

acenocoumarol 1 mg	 fenprocoumon 3 mg 	 ≤ 70 jaar	relatieve contra-indicatie of > 70 jaar	 ≤ 70 jaar	relatieve contra-indicatie of > 70 jaar eerste dag	6 mg	4 mg	12 mg	6 mg tweede dag	4 mg	2 mg	6 mg	3 mg derde dag	2 mg	1 mg	3 mg	1,5 mg Overweeg alleen een nieuw oraal anticoagulans (NOAC; apixaban, dabigatran, rivaroxaban) indien aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan:

leeftijd < 80 jaar (arbitrair); relatief weinig comorbiditeit; goede nierfunctie (GFR > 50 ml/min); goede therapietrouw. NOAC’s zijn absoluut gecontra-indiceerd bij:

patiënten met een mechanische kunsthartklep; patiënten met een reumatische mitraalklepstenose. NOAC’s worden vooralsnog alleen vergoed bij voorschrift door een medisch specialist.

Controles

Controleer een patiënt ouder dan 65 jaar bij een eerste aanval twee dagen na het ontstaan van de klachten. Ga de klachten na en controleer ritme en ventrikelfrequentie. Start zo nodig frequentieverlagende en antitrombotische medicatie. Controleer de patiënt tijdens de instelfase met frequentieverlagende medicatie tot het behandeldoel is bereikt. Besteed aandacht aan tekenen van hartfalen. Controleer de patiënt bij een stabiele instelling in ieder geval jaarlijks. Beoordeel dan de hartfrequentie en eventuele verschijnselen van hartfalen. Inventariseer de risicofactoren die de indicatie voor antitrombotische behandeling bepalen en pas het antitrombotisch beleid zo nodig aan. Controleer bij digoxinegebruik jaarlijks creatinine- en kaliumconcentratie. VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs met spoed per ambulance: wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is; bij instabiele angina pectoris. Overleg direct met de cardioloog wanneer een jonge patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden. Overweeg direct overleg met de cardioloog, om dezelfde reden, bij patiënten > 65 jaar, die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben met veel klachten. Overige verwijsindicaties:

leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren; keuze voor NOAC als antitrombotische medicatie; ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen; persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie; onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en bètablokker en (vermoeden van) hartfalen; onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen; vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen; aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie; PAF, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen.

Schildklieraandoeningen
Oorzaken van hypothyreoïdie:

ziekte van Hashimoto: auto-immuunaandoening, levenslang; stille thyreoïditis: tijdelijke hypothyreoïdie dan wel hyperthyreoïdie (1 tot 4 maanden), spontaan herstel; iatrogeen: na radiotherapie/chirurgie, door medicamenten (lithium/amiodaron). Oorzaken van hyperthyreoïdie:Naar de tekst van de NHG-Standaard

ziekte van Graves: auto-immuunaandoening, diffuus struma, TSH-receptorautoantistoffen (TSH-R-antistoffen); multinodulair struma: schildklierhormoonproducerende haarden, weinig neiging tot remissie; subacute thyreoïditis: virale infectie, spontaan herstel, soms hypothyreotische fase; toxisch adenoom: solitaire schildklierhormoonproducerende nodus; iatrogeen: door medicamenten (lithium/amiodaron), jodiumhoudende contrastmiddelen. Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Klachten vaak aspecifiek, vooral bij ouderen. Denk aan hypothyreoïdie bij: gewichtstoename, kouwelijkheid, traagheid, obstipatie, menstruatiestoornissen, myxoedeem en bradycardie. Denk aan hyperthyreoïdie bij: diarree, gewichtsverlies bij goede eetlust, menstruatiestoornissen, hartkloppingen, nervositeit en oftalmopathie. Aanvullend onderzoek en evaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Indicaties voor TSH-bepaling, indien afwijkend ook vrije T4: klachten die wijzen op een schildklierfunctiestoornis, onbegrepen gewichtsverlies of -toename, hartfalen, atriumfibrilleren, dementie, vermoeden van familiaire hypercholesterolemie en schildklierzwelling. Bij hyperthyreoïdie: aanvullend TSH-R dan wel BSE en leukocytengetal, zie stroomschema. Bij vermoeden van hyperthyreoïdie door multinodulair struma: verricht echografie behalve bij een palpabele dominante nodus. Gebruikelijke referentiewaarden:

TSH	0,4- 4,0 mU/l Vrije T	9,0-24,0 pmol/l Zie stroomschema voor evaluatie van schildklierfunctiestoornissen.

Beleid bij hypothyreoïdieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Doel: patiënt is klachtenvrij en het TSH en vrije T4 zijn normaal.

Patiënten jonger dan 60 jaar zonder cardiale comorbiditeit

Start met 1,6 microg levothyroxine per kg lichaamsgewicht tot een maximale startdosis van 150 microg. Controleer elke 6 weken met vooraf bepaling van TSH en vrije T4. Verhoog de dosis elke 6 weken met 12,5 tot 25 microg totdat het doel bereikt is. Patiënten jonger dan 60 jaar met cardiale comorbiditeit en patiënten ouder dan 60 jaar

Start met 12,5 tot 25 microg levothyroxine; kies bij hogere leeftijd, ernstiger cardiale comorbiditeit of langere duur hypothyreoïdie voor de lagere dosis. Verhoog de dosis elke 2 weken met 12,5 microg tot een dagdosering van 50 microg. Controleer de patiënt 6 weken na de start van de behandeling op bijwerkingen. Controleer vervolgens elke 6 weken met vooraf bepaling van TSH en vrije T4. Verhoog de dosis elke 6 weken met 12,5 microg, totdat het doel bereikt is. Controles en verwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Controleer na bereiken doel de patiënt en het TSH en vrije T4 elke drie maanden, vervolgens jaarlijks.

Verwijs patiënten bij:

een centrale oorzaak; ernstige cardiale problemen, in het bijzonder hartfalen en angina pectoris (NYHA klasse III-IV). Behandel in overleg met de internist:

bij verschijnselen van ernstige langdurig onbehandelde hypothyreoïdie; bij een moeilijk instelbare diabetes mellitus type 1. Beleid bij hyperthyreoïdieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs naar de internist-endocrinoloog, tenzij de huisarts zelf behandelt. Zie voor medicamenteuze behandeling de hoofdtekst van de standaard.

Verwijzen

Verwijs in ieder geval patiënten met:

spoed bij vermoeden van een thyreotoxische storm; oftalmopathie; de ziekte van Graves en een palpabele nodus; een kinderwens; een secundaire oorzaak van de schildklierfunctiestoornis, zie stroomschema; cardiale problemen, in het bijzonder alle patiënten met hartfalen, atriumfibrilleren en angina pectoris; een toxisch adenoom of dominante nodus bij een multinodulair struma; wens voor een behandeling met radioactief jodium of voor een chirurgische behandeling; gebruik van amiodaron.

Achtergrond

Bij hypothyreoïdie is er een verhoogde behoefte aan levothyroxine gedurende de zwangerschap. Bij hyperthyreoïdie is er een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties. Post-partumthyreoïditis geneest spontaan en kan zowel een hyper- als een hypothyreoïdie veroorzaken. Beleid

Hypothyreoïdie

Bepaal TSH-R-antistoffen bij aanvang van de zwangerschap. Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zwangerschap, ook bij een verwijzing. Afwezigheid TSH-R-antistoffen: controleer TSH en vrije T4 elke 4 weken, streefwaarde TSH 1 tot 2 mU/l. Verhoog de dosering levothyroxine verder op geleide vanTSH en vrije-T4-spiegel. Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van voor de zwangerschap, controleer TSH en vrije T4 na 6 weken. Aanwezigheid TSH-R-antistoffen: verwijs naar de internist-endocrinoloog. Hyperthyreoïdie

Bepaal bij euthyreote patiënten met de ziekte van Graves in de voorgeschiedenis TSH, vrije T4 en TSH-R-antistoffen. Verwijs naar de internist-endocrinoloog bij hyperthyreoïdie of bij aanwezigheid TSH-R-antistoffen. Post-partumthyreoïditis

Bepaal TSH, indien afwijkend ook vrije T4, bij symptomen die wijzen op hypo- of hyperthyreoïdie. Bij hyperthyreoïdie: bepaal TSH-R-antistoffen om de ziekte van Graves uit te sluiten. Overweeg symptoom behandeling bij hinderlijke klachten (met metoprolol). Controleer de TSH en vrije T4 elke 6 weken totdat deze 2 keer achtereen normaal zijn. Indien > 6 maand afwijkend TSH: overweeg andere diagnose. Diagnostiek en beleid bij palpabele afwijkingenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Palpeer de schildklierzwelling en verricht op indicatie echografie (zie hoofdtekst).

Palpabele afwijking	Beleid solitaire nodus	verwijzing naar de internist diffuus struma	behandeling bij klachten multinodulair struma zonder dominante nodus	behandeling bij klachten multinodulair struma met dominante noduli (> 1 cm)	verwijzing naar de internist