Casus 1

Casus 1 meerkeuzevraag (2p) Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Een 20-jarige vrouw wordt als fietser aangereden door een auto met 40 km/uur. Je bekijkt een CT cerebrum welke direct na aankomst op de SEH werd gemaakt.

=
=======================================================================

3B9 ZO; vraag 20 Noem de verschillende bloedingen die bij een traumatisch schedel-hersenletsel kunnen optreden, geef aan welke bloedvaten (type en lokalisatie) hierbij betrokken zijn, en wat het mechanisme van beschadiging van deze vaten is.

1. Hemorrhagische contusiehaard: capillaire bloeding: in het hersenweefsel zelf: locale druk, “kneuzing”.

2. Subduraal hematoom: afscheuring van de ankervenen bij acceleratie-decelaratie: in de subdurale ruimte tussen pia / subarachnoidea en dura mater. Bloed tussen dura en arachnoid, er staat dus geen druk op. Op de CT een halve maan vorm.

3. Epiduraal hematoom: a meningea media; tussen de dura en periost: ruptuur van de arterie meestal bij fractuur van het os temporale / pariëtale. Deze bloeding trekt de dura los van de schedel. Op de CT ziet dit er lensvormig uit

=
3B1 ZO

2.3 Bloedingen en de meningen Men onderscheidt drie typen bloedingen die binnen de schedel, maar aan de buitenzijde van de hersenen plaatsvinden en waarvan de relatie tussen de bloedvaten en de vliezen een belangrijke rol speelt bij de ontstaanswijze en symptomatologie van de bloedingen. In deze zelfstudieopdracht wordt met name deze relatie belicht en in mindere mate de klinische aspecten van deze bloedingen, die elders aan bod komen. De volgende drie typen bloedingen worden onderscheiden: epidurale, subdurale en subarachnoidale bloedingen, waarbij de benaming verwijst naar het compartiment waar het bloed zich "ophoopt". In afbeelding 2 is een epidurale en een subdurale bloeding schematisch weergegeven.

Bij de epidurale bloeding is er een bloeding ontstaan door het scheuren van een meningeale arterie, in veel gevallen de art. meningea media. Een epiduraal haematoom ontstaat vaak na een schedeltrauma (hoofden tegen elkaar bij voetbal of trap tegen hoofd bij (zinloos) geweld, motorongeluk bij rijden zonder helm etc.). Door de schok kan de art meningea media scheuren op de plaats waar deze de schedel intreedt, het foramen spinosum, of op de plaats waar een schedelbreuk ontstaat. Door de arteriele druk zal het bloed langzaam een weg vinden tussen het bot en de dura (epiduraal = boven de dura). Omdat de dura vrij stevig met het bot is verbonden zal de bloeding vaak langzaam groter worden en de dura naar binnen drukken. Hoewel de bloeding door de dura is afgeschermd van de hersenen, zal deze wel als een ruimte-innemend proces binnen de schedel fungeren. De hersenen hebben in dat geval maar één uitweg: via het achterhoofdsgat. Er komt hierdoor druk op de hersenstam, die "door het achterhoofdsgat wordt gedrukt". Deze druk op de hersenstam leidt tot disfuncties van essentiële kerngebieden in de hersenstam, met name de systemen die betrokken zijn bij de algemene activatie van de schors en van belang voor het bewustzijn en aandacht (en bij disfunctie leiden tot sufheid en verwardheid en vervolgens tot coma) en de kerngebieden die de ademhaling en de circulatie controleren. Toenemende inklemming kan dus leiden tot coma en uiteindelijk de dood. Bij een epiduraal haematoom kan dit proces vrij langzaam gaan, zodat na de eerste klap met eventueel een korte bewusteloosheid, de persoon in kwestie weer snel is opgeknapt en helder is (het lucide interval). De patiënt krijgt vaak wel toenemend hoofdpijn waarna langzaam (meestal na 5 tot 20 uur) de inklemmingsverschijnselen kunnen optreden. Indien de patiënt gaat rusten en in slaap valt, kan hij/zij in zijn slaap in coma sukkelen en overlijden. Een additioneel probleem is dat op een CT of MRI het vaak enige tijd duurt voordat een epiduraal haematoom zichtbaar wordt.

13 Indien een patiënt, na een hoofd trauma, geen neurologische afwijkingen vertoont en niet ter observatie in het ziekenhuis wordt opgenomen, welk advies wordt normaliter aan (de begeleiders van) patiënt gegeven, om bovenstaand scenario te voorkomen? In zo'n geval wordt een wekadvies gegeven. Bijv. een familielid maakt iedere 1-2 uur de patiënt wakker om te bepalen of hij/zij nog normaal gewekt kan worden en dan bij bewustzijn is en niet suf wordt en langzaam in coma raakt.

14 Stel dat er toch verschijnselen optreden die wijzen op een epiduraal haematoon, hetgeen vervolgens met de CT wordt bevestigd. Wat is dan de meest voor de hand liggende therapie? Bij aanwijzing voor een actieve epidurale bloeding wordt een spoedoperatie verricht, waarbij een gat in de schedel wordt geboord om zo het bloed te laten ontsnappen en de druk te verminderen, en vervolgens het bloedvat op te sporen en de bloeding tot staan te brengen.

In afbeelding 2 is ook aangegeven op welke plaats een subdurale bloeding veelal ontstaat. Zoals de naam al aangeeft is een subdurale bloeding gelegen onder de dura, dat wil zeggen tussen de dura mater en de arachnoidea mater. In werkelijkheid wordt er een ruimte gevormd in de binnenste duralaag, omdat deze relatief zwak is. Van belang is echter dat de bloeding boven de arachnoidea blijft en, evenals bij het epiduraal haematoom, scherp begrensd is bij CT opname. Over het algemeen zijn deze bloedingen veneus: ze ontstaan door scheuring van venen, die vanuit de subarachnoidal ruimte "omhoog" lopen naar de veneuze sinussen die in de dura zijn gelegen. Bij een schedeltrauma kan een dergelijke vene, ook wel ankervene genoemd, scheuren en tot een bloeding aanleiding geven. Bij oudere mensen, bij wie de hersenen vaak wat atrofisch zijn en de subarachnoidale ruimte dus wat breder wordt, moeten de ankervenen een langere weg afleggen om van het hersen-oppervlak bij de sinus te komen. Hierdoor worden de venen kwetsbaarder en kunnen deze sneller scheuren, ook bij een relatief gering trauma. Omdat de bloeding veneus is, staat er minder druk op en kan de bloeding spontaan tot stilstand komen en zijn er soms weinig klinische symptomen. In het laatste geval spreekt men van een chronisch subduraal haematoom. Een subduraal haematoom kan echter ook een zeer acuut en levensbedreigend verloop hebben. Ook in dit geval is het grootste gevaar het ruimte innemend proces (het haematoom), dat leidt tot opzij drukken van hersenweefsel en eventueel tot inklemmingsverschijnselen met coma en de dood tot gevolg.

De subarachnoidale bloeding (SAB). Deze bloeding vindt plaats door de ruptuur van een arterie in de subarachnoidale ruimte, waar zich de liquor bevindt (afbeelding 3). In de meeste gevallen ontstaat een dergelijke bloeding niet door een trauma (de bloedvaten liggen in de subarachnoidale ruimte vrij goed beschermd), maar door het barsten van een aneurysma, die meestal gevormd is door één van de vaten van de circulus van Willis (zie verder).

Een bloeding van een dergelijk groot vat is zeer gevaarlijk voor de bloedvoorziening van de hersenen en is dus vaak zeer ernstig. Acute hoofdpijn en kort of langdurig bewustzijnsverlies zijn de belangrijkste eerste symptomen. Een SAB kan, maar hoeft niet, tot neurologische afwijkingen leiden. Het is belangrijk om de oorzaak (het aneurysma) te lokaliseren en te verwijderen. Zonder therapie is gevaar van een recidief bloeding duidelijk aanwezig en deze heeft een veel hogere kans op een dodelijke afloop.

15 Met behulp van welk onderzoek kan de neuroloog een patiënt met een epidurale of subdurale bloeding onderscheiden van een patiënt met een SAB, zonder gebruik te maken van afbeeldende technieken? Door een liquorpunctie te verrichten en te bepalen of er bloedcellen in de liquor aanwezig zijn. Bij een epi- en subdurale bloeding is dit niet het geval, bij een SAB wel.