Casus 2

Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Een 50-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis komt naar de SEH, met plotseling ontstane, zeer heftige hoofdpijn. De CT toont een subarachnoïdale bloeding.

=
=====================================================================

Een mooie ct-scan van een SAB met uitleg kun je vinden op http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20266-Subarachnoid%20hemorrhage/subarachnoidcorrect.html

=
Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een intracraniële (soms spinale) bloeding waarbij het bloed zich in de subarachnoïdale ruimte bevindt. De belangrijkste oorzaak is het barsten van een sacculair aneurysma van de cirkel van Willis, en daaraan is de rest van deze paragraaf dan ook gewijd. Dergelijke bloedingen kunnen echter ook ontstaan door oppervlakkig gelegen vaatmalformaties, door intracerebrale hematomen die doorbreken naar de subarachnoïdale ruimte, of door schedeltraumata.

Het is van groot belang de diagnose SAB niet te missen, omdat met snelle diagnostiek en behandeling voorkomen kan worden dat de patiënt door een recidiefbloeding overlijdt of ernstige schade oploopt.

De meeste patiënten met een subarachnoïdale bloeding door een gebarsten aneurysma zijn tussen 40 en 60 jaar oud. Het belangrijkste symptoom is zeer hevige hoofdpijn die van de ene seconde op de andere ontstaat. De helft van de patiënten verliest daarbij kortere of langere tijd het bewustzijn, waarschijnlijk door de kortdurend zeer hoge intracraniële druk. Nekstijfheid ontstaat niet altijd en als zij ontstaat, is dat pas na enige uren.

De hoofdpijn van patiënten met een SAB kan niet worden onderscheiden van die van patiënten met andere oorzaken voor acute zeer hevige hoofdpijn

Bij een SAB wordt de pijn meestal in het gehele hoofd gevoeld, maar eenzijdige hoofdpijn komt bij 30% van de patiënten voor. Pijn beperkt tot een bepaald gebiedje binnen de schedel komt bijna niet voor.

Bij ongeveer 20% van de patiënten zijn een of meer preretinale bloedingen in de oogfundus te zien. Deze ontstaan door plotselinge stijging van de intracraniële druk, waardoor de v. centralis. retinae wordt dichtgedrukt, met veneuze stuwing en extravasatie van bloed als gevolg. Aangezien dergelijke  plotselinge  drukverhogingen  vrijwel  uitsluitend  voorkomen  bij  SAB’s  is  een  preretinale bloeding daar bijna bewijzend voor (de specificiteit van deze bevinding is dus zeer hoog, de sensitiviteit laag).

Bij de meeste patiënten worden geen neurologische uitvalsverschijnselen gevonden anders dan oogspierparesen. Oogspierparesen kunnen ontstaan door druk van het aneurysma (soms al voor de ruptuur ervan); de meest voorkomende is de oculomotoriusparese bij een aneurysma van de a. communicans posterior. Uitvalsverschijnselen die ook bij een intracerebrale bloeding zouden kunnen passen (hemiparese, afasie, verwaarlozing en gezichtsvelddefecten), worden gezien bij ongeveer een vijfde van de patiënten. De uitval ontstaat door doorbraak van de bloeding in het hersenparenchym, of door de ruimte-innemende werking van een subarachnoïdaal gelegen hematoom in de fissura Sylvii. De plotselinge sterke bloeddrukstijgingen die in de acute fase vaak voorkomen, kunnen leiden tot kleine subendocardiale bloedingen, die kunnen leiden tot verschillende ecg-afwijkingen, zoals ritmestoornissen of veranderingen als bij een hartinfarct.

Een patiënt die comateus is door een SAB, is over het algemeen niet te onderscheiden van patiënten die comateus zijn door andere diffuse cerebrale aandoeningen of door metabole stoornissen, bijvoorbeeld een hypoglykemie. Daarom moet bij iedere comateuze patiënt, zeker als het ontstaan van het coma onduidelijk is, een SAB worden overwogen. De bij een SAB vaak voorkomende ecg- veranderingen kunnen de gedachte doen ontstaan dat de oorzaak van het coma gezocht moet worden in stoornissen van het hart, zoals ritmestoornissen of een gestoorde pompfunctie die hypoxie en ischemie van de hersenen tot gevolg hadden. Ook kan de verhoogde bloeddruk die in de acute fase vaak wordt gezien, leiden tot de verkeerde diagnose hypertensieve encefalopathie, waarna dan de bloeddruk snel omlaag wordt gebracht; dit kan bij patiënten met een SAB ernstige ischemie tot gevolg hebben.

Aanvullend onderzoek Als de diagnose SAB wordt overwogen, moet de patiënt met spoed verwezen worden naar een kliniek waar behandeling mogelijk is, met name gericht op het voorkomen van een recidiefbloeding. Met CT- of MRI-onderzoek binnen 24 uur na de bloeding is het bijna onmogelijk de bloeding te missen. Als er geen subarachnoïdaal bloed gezien wordt en geen andere afwijkingen die het klinische beeld kunnen verklaren (intraventriculaire bloeding, cerebellair hematoom), dan wordt liquoronderzoek gedaan. Als met een van deze technieken een subarachnoïdale bloeding aangetoond is, wordt angiografisch onderzoek verricht om het aneurysma aan te tonen, bij voorkeur binnen 24 uur, om recidiefbloedingen te kunnen voorkomen

Alle patiënten met hoofdpijn die van de ene seconde op de andere ontstaat en direct hevig is, moeten op deze manier onderzocht worden. Van alle patiënten met een dergelijke hoofdpijn die de huisarts raadplegen, blijkt één van de zes een SAB te hebben. bij vijf van de zes is men dan met CT en lumbaalpunctie klaar, en is de potentieel dodelijke SAB uitgesloten.

Pathogenese en etiologie De  aneurysma’s  die  de  SAB  veroorzaken  zijn  lokale  uitstulpingen  van  de  vaatwand  bij  splitsingen  van de intracraniële  arteriën  (sacculaire  aneurysma’s;;Het zijn verworven afwijkingen, want ze worden niet gevonden bij pasgeborenen en ze zijn zeldzaam bij kinderen. Als ze bij kinderen worden gevonden, is er meestal een onderliggende aandoening die tot een afwijking in het vasculaire bindweefsel leidt, zoals bepaalde infecties of metabole stoornissen. Bij de meeste patiënten is de oorzaak van de zwakte van de vaatwand niet bekend.

Beloop en prognose De kans op een recidiefbloeding bij onbehandelde patiënten is ongeveer 30% in de eerste drie weken. Recidiefbloedingen verschillen klinisch niet van eerste bloedingen, maar ze zijn vaker dodelijk. Andere complicaties zijn het ontstaan van focale of multifocale cerebrale ischemie en hydrocephalus. De ischemie is vooral het gevolg van multifocale veranderingen van het endotheel van hersenvaten die door het subarachnoïdale bloed worden uitgelokt; de hydrocephalus door een blokkade in de liquorcirculatie door het bloed in de basale cisternen

Behandeling De behandeling is gericht op het afsluiten van het aneurysma om recidiefbloedingen te voorkomen. Er wordt naar gestreefd deze behandeling binnen 72 uur na de bloeding uit te voeren, bij voorkeur binnen 24 uur. De endovasculaire behandeling heeft de voorkeur, omdat gebleken is dat deze minder schade oplevert dan operatie. De endovasculaire behandeling bestaat uit het opvoeren van een katheter vanuit een  liesarterie  tot  bij  het  aneurysma. Via  de  katheter  wordt  een  platina  spiraaltje  (‘coil’)  in  het   aneurysma gebracht en daar achtergelaten. Hierdoor ontstaat gedeeltelijke trombosering van het aneurysma, voldoende om recidiefbloedingen te voorkomen. Soms is deze behandeling door de vorm van het aneurysma niet mogelijk. Dan wordt een craniotomie verricht, het aneurysma wordt opgezocht en  er  wordt  een  klemmetje  (‘clip’)  op  de  hals  van  het  aneurysma  geplaatst. Bij  beide  technieken  blijft  het lumen van de betreffende arterie intact