Casus 3

Je bent assistent-internist en ziet op je spreekuur een 48-jarige vrouw die recent geopereerd is wegens een mammacarcinoom.

=
==================================

 College seksualiteit en kanker 

Mammacarcinoom

50% lichamelijke belemmering bij seks

65% geen zin in seks

30% paren seksuele problemen

''' College 2A8

'''

De overleving van de patiënte hangt af van het stadium waarin je de borstkanker ontdekt.

TNM stadium (m1 is gemetastaseerde ziekte)

Laagste stadium: zonder behandeling na 10 jaar nog 85% in leven. Voor M1 is de mediane overleving een goed jaar.

Voor 10% toch adjuvante therapie (behandeld er 9 voor niets!).

BIRADS classificatie (breast imaging reporting and data system).

BIRADS 0: niet gelukt of extra imaging nodig. 1: niets te zien.

2: goedaardig.

3: waarschijnlijk goedaardig.

4: 50% kans maligne, meteen biopt doen

5: heel waarschijnlijk maligne. biopt of opereren.

6: Bewezen maligne

=
=================

'''II. Pathologie'''

1. goedaardig

- mastopathie= lumpy breast disease= fibrocysteuze veranderingen

- hyperplasie

- fibroadenoom

2. Kwaadaardig- voorstadum = carcinoma in situ

- Ductaal= DCIS

- Lobulair= LCIS

(ontstaan beiden in TDLU, naam zegt niet sove begin)

3. Kwaadaardig

Adenocarcinoom

Ductaal

Lobulair

Overige typen

Sarcoom= maligne phyllodes

1. Fibrocysteuze mastopathie  FCM

De ducti worden afgesloten, acini worden opgeblazen. Ze hebbenw el nog steeds een tweelagige bekleding. Acini kunnen  centimeters groot worden (cyste met vocht).

Mastopathie= Fibrocystic disease (veranderingen)

- Ontvouwen van lobuli, verwijderen van acini

- micro cysten

maro cysten

- Fibrose

- Indikken van sektreet, soms ruptuur met weefselschade

- Soms met kleine verkalkingen (‘microcalcificaties’)

Hyperplasie: toename aantal epitheliale cellen in de acinus en de duct

- Niet neoplastisch!

- RR 1.5-2x voor krijgen mammaca (afhankelijk van de ernst van de hyperplpasie)

Fibroadenoom

Veel bindweefsel, maar vrij weinig epitheel. Dit is de goedaardige tegenhanger van de maligne phyllodes.

- overgroei van stroma

- epitheel bekleding blijft tweelagig

2. Voorstadia- in situ carcinomen

- Neoplastische proliferatie van epitheel

- Blijft binnen de contour van de buis (duct)

- BM intact

- geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk)

Dus necrose en verkalking dode cellen in duct

- Niet palpabel..

- Complete verwijdering betekent genezing!

- Ductaal carcinoma in situ=DCIS

- Lobulair carcinoma in situ= LCIS (als in ene borst, groter risico ook in andere borst)

Meestal is het niet zichtbaar/palpabel!

Bij hyperplasie en FCM soms microcalcificaties

3. Infiltrerend carcinoom

- een neoplastisch proliferatie van epitheelcellen met infiltratie in stroma

- uitgaande va TDLU

soms palpabel -> 40% al mets

soms niet -> 15% mets

Zeer veel verschillende typen infiltrerend borst carcinoom

Globale onderverdeling

Ductaal, lobulair (medullair, tubulair, pappilair, etc)

Ductaal carcinoom (80% vormen) heeft veel verschijningsvormen

- hoeveelheid buisvorming

- microcalcificaties

-> gedrag is wel hetzelfde

-> gegradeerd obv bloom-richardson

Infiltrerend lobulair carcinoom

Maakt slijm, geen buisjes

Gekenmerkt door 'indian file'(cellen in rijtje achter elkaar)

Samenvatting pathologie

- Hyperplasie, CIS en infiltrerend ca gaan uit van epitheel van TDLU

- DCIS/LCIS zijn precursor laesies, niet palpabel en microcalcificaties geven aanwezig. Bij -ectomie gecureerd. Bij grote CIS toch sentinel-node, omdat ongezien er kleine doorbraken door BM kunnen zijn.

- Belangrijkste typen mammaca zijn

infiltrerend DCIS, LCIS en hebben metastaserend vermogen

=
========

 College Chirurgie mammacarcinoom 

Chirurgische behandeling

Operatie van de borst (carcinoom of DCIS)

- Borstsparende chirurgie= mammasparende therapie (MST)

- borst ampuatie= ablatio= mastectomie

- Borstrecontructie

operatie van de oksel (carcinoom)

- Schildwachtklier/ poortwachtklier procedure/ sentinel node (SN)

- Okselkliertoilet (OKT)

- Borstamputatie+okselkliertoiolet= gemodificeerd radicale mastectomie

Sentinel node procedure

- stagering van de axilla

klinisch n0

echografie van de oksel

30-40 MBq 99m-technetium in nanocolloid

lymfoscintigrafie

0.5 ml patent blue

Vindt sm door radioactieve vloeistof -geigerteller- en blauwe vloeistof. Als het hem niet kunt vinden (zelden) meteen okselkliertoilet.

- Contraindicaties

Voor maligniteit aangetoonde okselklieren

Multiple tumorhaarden 'multicentrisch'

Recente (korter dan 2 jr) chirurgie in de oksel

Sentinel node procedure en OKT (okselklier toilet)

Als tumorpositieve SN: OKT (behalve als alleen geisoleerde tumorcellen)

Recente literatuur:geen survivalwinst als OKT achterwege laten bij tumorpositieve SN. Maar de oksel meebestralen na MST? OKT slechts op stricte indicatie in toekomst?

Okselkliertoilet

- Als tumorpositieve SN

- Als bewezen axilla metastase

- Als multicentrisch mammacarcinoom

Morbiditeit

- Bewegingsbeperking van de schouder

- Krachtsverlies

- Sensibiliteitsstoornissen

- Lymfoedeem

MST (+SN) wordt altijd gevolgd door bestraling (bij maligne en CIS)

MST niet mogelijk

- als grote tumor in kleine borst

- als pte in verleden in bestraald (al maximale dosis gehad, dus ook niet bij hodgkin lymfoom bestraald)

- als op meer plaatsen in de borst ca/DCIS aanwezig is (in verschillende kwadranten 'multicentrisch)

Plastisch chirurgisch denken hoe zo goed mogelijk borstsparend opereren.

Vroeger (a-c): seroom holte die zich vult met vocht. Na bestraling gaat vocht weg. Dan trekt de borst in.

Nu (d-f): radiair opereren. Borst is ronde taart: maakt een schijf tot op fascie los. Maakt niet uit als borst iets kleiner is, als de borst maar rond is en tepel niet echt verplaatst.

Ablatio/mastectomie/mamma-amputatie

- Vroeger met meenemen van pectoralis spier (Halstedt)

- Huidige techniek: alleen de fascie van m. pectoralis major wordt en bloc met klierschijf meegenomen

Chirurgie eventueel gevolgd door adjuvant

- RT als mammasparende chirurgie

- CT bij bepaald tumorstadium

- Anti-hormonale therpie bij bepaald tumorstadium als hormoonreceptor+

- herceptin (Trastuzumab): bij Her2neu+tumor als bepaald tumorstadium

T4 mammacarcinoom

- niet starten met chirurgische behandeling

- eerst ct (‘neo-adjuvant')

Oncoplastische mammachirurgie

Oncologische operatie plastische chirurgie

Borst reconstructie technieken

- Van oudsher als doel: om als vrouw gekleed is heet silhouet symmetrisch te krijgen en te voorkomen dat ze hiervoor een uitwendige prothese moet dragen

- Tegenwoordig: het nastreven van symmetrie naar volle tevredenheid vd patiënte dat binnen de technische mogelijkheden van het team ligt met dus evt een ingreep aan de contralaterale borst

Voorbeelden

- Ablatio+ directe reconstructie

- Partiele ablatio+ recontstructie

- Lumpectomie via reductieplastiek

- Lumpectomie + correctie borstklier

Borstsparende chirurgie (lumpectomie) en evt een directe reconstructie

Toepassen als hoge kans op deformatie

- excisie >20% van borstklierweefsel

- centraal, mediaal of onderpool

- periareolaire incisie onderpool

- onvolledig mobiliseren van de klierschijf

Niet lumpectomie en oncoplastische reconstructie

Niet toepassen:

- als hoge kans op irradiacle resectie

- t4 tumoren

- multicentrisch mammacarcinoom

- microcalcificaties door hele mamma door DCIS

- Inflammatoir mammaca

- Volume replacement>> autoloog materiaal (meestal LD Latissimus dorsi)

- Volume displacement >> verschillende technieken zoals het inzwaaien van mammaweefsel van andere plek; round block (tepel losmaken) etc

Oncoplastische mammachirurgie

Huidsparende ablatio + Directe reconstructie

Ablatio met directe reconstructie

Voordelen: 1 operatie, huid optimaal benutten, cosmetisch fraai, goedkoper

Nadelen: pte moet snel beslissen, lange OK-tijd, 2 teams beschikbaar hebben, soms delay in starten adjuvante therapie, niet altijd mogelijk tevoren in te schatten wat de adjuvante therapie gaat zijn (met bestraling maak je prothese stuk)

Alternatief: uitgestelde reconstructie

Voorkomen van schade van CTx of RTx aan reconstructie; echter minder huid er beschikking dus cosmetisch minder fraai

Prothese wordt onder pectoralis major geplaatst.

Ablatio met directe reconstructie

- Met siliconen prothese onder PM

- Met autoloog weefsel bv DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) of LD (latissimus dorsi) of SIEA (superficial inferior epigastric artery flap), SGAP/IGAP (superior/inferior gluteal perforator flap)

Samenvatting

- Chirurgie mamma en oksel belanngrijk deel in behnadeling van carcinoom/ DCIS gevolgd en soms voorafgegaan door systemische behandeling

- RT is regel na borstsparende chirurgie

- OKT – na tumorpositieve SN (behalve als geïsoleerde tumorcellen); -meteen als preoperatief bekende metastase;- meteen als multifcentrische tumor

- Oncoplastische technieken: oncologisch chirurg + plastisch chirurg; sparende chirurgie met reconstructieve techniek of een ablatio met directe reconstructie

- Reconstructie voor iedere vrouw, met prothese/autoloog

''. Je bent assistent-internist en ziet op je spreekuur een 48-jarige vrouw die recent geopereerd is wegens een mammacarcinoom. ''Je bent huisarts. Je verwijst een 55-jarige vrouw naar de chirurg omdat er bij bevolkingsonderzoek een afwijking op het mammogram is vastgesteld. De chirurg

meldt je dat patiënte in het standaard zorgpad van het ziekenhuis zal worden geëvalueerd.

Hoe wordt de primaire diagnostiek van mammacarcinoom opgebouwd?

a triple diagnostiek: anamnese, lichamelijk onderzoek, familieanamnese

b triple diagnostiek: beoordeling operatie, radiotherapie, chemotherapie

c triple diagnostiek: echo, CT, botscan

'''d triple diagnostiek: palpatie, rontgendiagnostiek, cytologische punctie '''

Je bent huisarts. Je verwijst een 55-jarige vrouw naar de chirurg omdat er bij (2p) bevolkingsonderzoek een afwijking op het mammogram is vastgesteld.

Wat is de waarde van het bepalen van de HER-2-NEU expressie bij een primair mammacarcinoom T2N2M0?

a Het bepaalt de kans op het krijgen van metastasen.

b Het bepaalt of er al of niet hormonale therapie gegeven kan worden.

c Het bepaalt de mogelijkheden voor behandeling in zowel de adjuvante als

'''gemetastaseerde setting.'''

d Het is een onafhankelijke prognostische marker voor het krijgen van

contralateraal mammacarcinoom.

Je bent huisarts. Een 44-jarige gezonde vrouw komt op je spreekuur omdat ze zich zorgen maakt over een nichtje bij wie recent borstkanker met lymfeklieruitzaaiingen

werd vastgesteld en een oom (de vader van het nichtje) bij wie terzelfder tijd darmkanker ook met lymfeklieruitzaaiingen werd geconstateerd. Aan beide familieleden is chemotherapie voorgesteld. De vrouw vraagt zich af of dat wel zinvol is voor haar familieleden, gezien de metastasen.

Wat is de belangrijkste waarde van adjuvante systemische behandeling bij mammacarcinoom en coloncarcinoom?

a Het voorkomt klachten.

b Het voorkomt locale recidieven.

'''c Het is bewezen levensverlengend.'''

d Het maakt een betere resectie van de primaire tumor mogelijk.