Casus 48

Je bent gynaecoloog. Een 81-jarige vrouw is verwezen naar de polikliniek gynaecologie wegens recidief verzakkingklachten.

Tegenwoordig komen verzakkingen steeds minder voor. Mede doordat vrouwen gemiddeld minder kinderen krijgen.

De baarmoeder is essentieel voor de stabiliteit van de bekkenbodem en wordt tegenwoordig dan ook niet zomaar meer verwijdert eerder worden bij problemen bijvoorbeeld mirena spiraaltje gebruikt.

Cystocele: verzakking van de blaas.

Urethrocystocela: urethra is uitgezakt

Rectocele: verzakking van het rectum

Recto-enterocele en descensus uteri: verzakking van uterus, rectum, cavum douglasi waardoor darmlis ook zakt.

Diagnose van een enterocele wordt staand gediagnosticeerd omdat dan door de zwaartekracht (druk) het naar beneden komt. Een matige inspanning kan dan ook ’s ochtends afwezig zijn en na een dag lopen etc. aanwezig zijn.

Klachten van recto/enterocele:
 * -  Prolaps
 * -  Obstructie ontlasting
 * -  Loze aandrang
 * -  Incontinentie (niet altijd)

Veroudering bij de vrouw: belangrijkste kenmerk is het ontbreken van oestrogenen na het 51e jaar.

Continentie van een vrouw door:
 * -  Interne en externe sphincter
 * -  Dikke mucosa laag
 * -  Voldoende bloeddoorstroming Veranderingen in urogenitaalstelsel:
 * -  Verdunning mucosa (binnenkant urethra)
 * -  Vermindering elasticiteit bindweefsel en hoeveelheid
 * -  Bloedflow volume verlaagd
 * -  Spieratrofie en zenuwdegeneratie

De bekkenbodem kan versterkt worden door: - Bekkenbodemfysiotherapie (spiertraining, bij minimale incontinentie)

Met een urodynamisch onderzoek kun je aantonen of iemand urine verliest door stressincontinentie (bekkenbodemproblematiek; onderzoek door iemand te laten hoesten bijvoorbeeld) of door urge incontinentie (overprikkelbare blaas; je ziet spontane contracties van de blaas).

Nycturie:
 * -  Nycturie komt meer voor dan u denkt
 * -  Meer bij vrouwen dan mannen
 * -  Impact op QvL: vanwege gestoorde slaap
 * -  In helft van gevallen: nachtelijke polyurie (>35% van 24 uur volume)
 * -  Mictiedagboekje!

Matjes: kunststofmatje wat in de vagina wordt gehecht en waar (als in een soort hangmat) de verzakking wordt gehangen. Kan voor problemen zorgen door bijvoorbeeld ontsteking (uitwerken door eigen lichaam).

Wat te doen met de uterus? Herstellen verzakking (overgang vagina uterus vernauwen):
 * -  In situ laten (als tot Hymen 2)
 * -  Porto amputatie met gemodificeerde Manchester (als tot Hymen)
 * -  Uterus extirpatie (als voorbij Hymen)
 * -  Vaginale benadering
 * -  Abdominale benadering

Prolaps = verplaatsing van de organen uit het kleine bekken door de hiatus genitalis (opening in de spierlaag die het kleine bekken afsluit) van de vrouw. Komt voor bij 1:10 vrouwen. Oorzaken:
 * -   afname van steun in het horizontale vlak t.g.v. schade aan de levator plaat
 * -   trauma aan inserties van ligamenten en/of spieren
 * -   bevalling
 * -   veroudering: minder oestrogeen
 * -   congenitaal: bijvoorbeeld bij bindweefselziektes als Ehlers Danlos
 * -   onbekende oorzaak

Prolaps vormen:
 * -   cystocele = blaasverzakking, blaas drukt tegen voorste compartiment van de vagina;

dit is zichtbaar door tussen de labia minora te kijken
 * -   topprolaps / descensus uteri = verzakking van de uterus in de vagina of naar buiten

(zakt door middelste compartiment)
 * -   enterocele = verzakking van de dunne of dikke darm tussen uterus en rectum
 * -   rectocele = rectumverzakking, rectum drukt tegen achterste compartiment van de

vagina. Risicofactoren voor een prolaps: - Bevallingen: o Hoe ouder bij de bevalling van het 1e kind, hoe stugger het weefsel ‡ meer

kans op verzakking o Meerkansopverzakkingbijmeerderekinderen
 * -   Uterusextirpatie door doorname van het ligamentum sacro-uterina. Voornamelijk als de vaginatop niet goed gefixeerd is.
 * -   leeftijd ‡ belangrijkste kenmerk is het ontbreken van oestrogenen na 51ste jaar
 * -   obesitas: continue druk op de bekkenbodem, dit richt schade aan.
 * -   Roken: druk op bekkenbodem die schade aanricht.
 * -   obstructief long lijden ‡ veel hoesten is niet goed voor de bekkenbodem
 * -   (professioneel hardlopen)

Symptomen:


 * -   zwaar gevoel
 * -   toename aan het eind van de dag
 * -   dyspareunie
 * -   lage rugpijn
 * -   stress incontinentie
 * -   urinary / faecale urgency
 * -   incomplete lediging van blaas en darmen
 * -   faecale incontinentie
 * -   vaak blaasontsteking

Prolaps onderzoeken: - Methoden bij verzakkingen die zichtbaar zijn met het blote oog: o Gynaecologischonderzoekmetspeculum‡onderscheidmakentussen prolaps van voorste of achterste compartiment. o Baden Walker ‡ graad 1 t/m 4 (hogere graad = verder verzakt) o ICSPOP-Q=PelvicOrganProlapseQuantificationsystem:

ß Met je vinger en een spatel als liniaal meet je 9 verschillende afstanden in de vagina/cervix/perineum, die je in een 3x3 tabel zet en tekent in een diagram. Aan de hand hiervan kun je kijken hoe erg de verzakking is en wat er verzakt is.
 * -   Colpo-cysto-defaecogram: lozen contrast vloeistof
 * -   Transperineale echografie (2D/3D/4D)
 * -   Dynamische MRI

Behandelingsopties: - Niets doen: o Ditkannietalsdeuterusvolledignaarbuitenisgezakt,wanterzullendan

decubitusplekken ontstaan. o Incontinentie opvangmateriaal gebruiken o <span style="font-size:10.000000pt;font-family:'Arial,Bold'">pessarium/ring=ontzakkingsmethode:
 * -   Conservatief:

ß voordelen:


 * geen operatie, maar wel afname van de klachten
 * tijdswinst tot de operatie wel gewenst is

ß nadelen:


 * gebruik van lokale oestrogenen ter ondersteuning van vaginale

flora
 * ringtoilet
 * meer fluor
 * decubitus
 * op oudere leeftijd vaak alsnog operatie noodzakelijk
 * complicatie: epithelialisatie

o <span style="font-size:10.000000pt;font-family:'Arial,Bold'">fysiotherapie‡helptbijstressincontinentie

o <span style="font-size:10.000000pt;font-family:'Arial,Bold'">lifestyleaanpassen‡bijvoorbeeldnietzwaarmeertillen
 * -   <span style="font-size:10.000000pt;font-family:'Arial,Bold'">operatie:

o metofzonderMESH(=lichaamsvreemdmateriaal) o Abdominaalofvaginaal o Laparoscopisch o Welkeoperatie

o Keuzeverschiltperindividu o Voorbeeldenvanoperaties:


 * ß   Sacrospinale fixatie : met een haakje leg je via de vagina een hechting door het sacrospinaal ligament en aan de andere kant door de vagina top. Dit 2 keer aan dezelfde kant.
 * ß   Sacrocolpopexie : matje aan de voor en achterkant van de uterus of vaginatop en aan het promotorium.

• Complicaties: o Presacrale bloeding

o Stressincontinentie o Enterocele(wasvoordeoperatiegemaskeerd) o Materosie