Casus 15

Je bent neuroloog en stelt bij een 59-jarige vrouw de diagnose M. Parkinson. Je besluit te starten met medicamenteuze therapie voor de motorische symptomen.

Algemeen. Het doel van de medicamenteuze behandeling bij de ziekte van Parkinson is de symptomen tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen en langetermijncomplicaties zoveel mogelijk uit te stellen. Er zijn momenteel geen geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat zij de progressie van de aandoening kunnen remmen. Er bestaan zes geneesmiddelen(groepen): amantadine, catechol-O-methyltransferase (COMT)-remmers, dopamine-agonisten, levodopa, mono-amino-oxidase-B (MAO-B)-remmer selegiline en anticholinergica. De meeste middelen oefenen hun werking uit door de dopaminerge activiteit in de hersenen te verhogen. In de praktijk start men bij patiënten <60-65 waar mogelijk met dopamine-agonisten, omdat onderzoeken suggereren dat hiermee motorische complicaties kunnen worden uitgesteld ten opzichte van het starten met levodopa. Echter het is wel zo dat de agonisten complicaties uitstellen bij de groep patiënten die minder snel achteruitgaan en op basis van hun geringere progressie hoe dan ook al een kleinere kans op responsfluctuaties hebben. Deze groep heeft relatief de beste reactie op dopamine-agonisten. Belangrijk is echter te streven naar een optimale instelling van de patiënt en levodopa te starten als ondanks optimale dosering van de agonisten geen optimaal klinisch resultaat wordt bereikt.

In de praktijk wordt pas na overleg met de patiënt de behandeling met levodopa gestart. De dosering wordt individueel vastgesteld en is onder meer afhankelijk van het soort werk dat de patiënt uitvoert.

De therapie wordt gestart met tabletten of capsules zonder gereguleerde afgifte, die op basis van de individuele dosering meerdere keren per dag worden ingenomen. Preparaten met gereguleerde afgifte worden pas ingezet wanneer zogenoemde 'wearing-off'-verschijnselen gaan optreden.

Motorische complicaties.

'Wearing-off': het optreden van fasen waarbij het effect van levodopa geleidelijk afneemt voordat de volgende dosering moet worden ingenomen (zogenoemde 'end-of-dose'-verschijnselen). Het optreden van deze fasen is voorspelbaar.

'On-off': het verschijnsel waarbij patiënten het ene moment vrij kunnen bewegen ('on') en daarna plotseling kunnen verstarren ('off'), met andere woorden het onvoorspelbaar optreden van effect en het uitblijven van effect.

'Freezing': het plotseling verstarren dan wel bevriezen van de motoriek, met name tijdens het lopen (het onvoorspelbaar optreden van off-fasen).

Dyskinesieën: het optreden van ongewilde bewegingen in de on-fase of de off-fase.

Medicijnen:

Levodopa: Een voorloper van dopamine dat de bloedhersenbarriere kan passeren, op deze manier ontstaat er hogere dopamine concentratie in de hersenen. Wordt gegeven icm een decarboxylase remmer.

COMT remmer: catechol-O-methyltransferase zet levodopa om voor het in de hersenen komt, een remmer verhoogt het effect van levodopa.

Dopamine agonisten: Stimulatie van de (vooral) post-synaptische dopamine receptoren.

Selegiline: Selegiline is een irreversibele, selectieve remmer van het enzym mono-amino-oxidase-B (MAO-B), dat dopamine in de hersenen afbreekt. Selegiline verhoogt hierdoor de dopamineconcentratie in het centrale zenuwstelsel.

Amantadine: Amantadine wordt toegepast bij influenza A, waarvan ooit bij toeval is ontdekt dat het een gunstig effect op de symptomen van de ziekte van Parkinson heeft. Amantadine is een N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptorantagonist met anticholinerge en dopaminerge effecten. Gebruik van amantadine leidt bij ongeveer twee derde van alle patiënten tot verbetering van de akinesie, rigiditeit en tremor.

Anticholinergica: Anticholinergica verminderen de overactiviteit van de striatale cholinerge neuronen en zouden daardoor een gunstig effect hebben op de ziekte van Parkinson.

Zie ook link voor NHG standaarden betreft medicatie voor motorische klachten voor leeftijd/ernst/andere indicaties etc

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-ziekte-van-parkinson#BeleidtijdenshetbeloopvandeziektevanParkinson